عفونت استخوان در پای دیابتی (استئومیلیت)؛ علائم، تشخیص و درمان

اگر زخم پای دیابتی با وجود مراقبت مناسب هفته‌ها بهبود نمی‌یابد، عمیق است یا در کف آن استخوان دیده یا لمس می‌شود، یکی از نخستین احتمالاتی که پزشک بررسی می‌کند عفونت استخوان یا استئومیلیت است. این عفونت یکی از جدی‌ترین عوارض پای دیابتی است، اما «تشخیص استئومیلیت» به معنای حتمی بودن قطع عضو نیست.

در این مقاله توضیح می‌دهیم چه نشانه‌هایی به عفونت استخوان مشکوک می‌کنند، پزشک چگونه آن را تأیید یا رد می‌کند و درمان آن چه گزینه‌هایی دارد. مطالب بر پایهٔ راهنمای بین‌المللی IWGDF/IDSA (۲۰۲۳) تهیه و توسط دکتر مجتبی هدایت یعقوبی، متخصص بیماری‌های عفونی و گرمسیری و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی البرز، بازبینی شده است.

پاسخ کوتاه

• استئومیلیت پای دیابتی معمولاً از یک زخم یا عفونت بافت نرم شروع می‌شود که به استخوان زیرین رسیده است [۱].
• نشانه‌های مشکوک‌کننده: زخم عمیق یا بزرگ، استخوان قابل‌دیدن یا قابل‌لمس در کف زخم، زخمی که با وجود درمان خوب نمی‌شود، انگشت قرمز و متورم.
• تشخیص: ترکیبی از معاینه و آزمون تماس با استخوان، رادیوگرافی و آزمایش‌های التهابی؛ در موارد مبهم MRI و در صورت لزوم نمونه‌برداری از استخوان [۱][۲].
• درمان: آنتی‌بیوتیک طولانی‌تر از عفونت‌های پوستی، گاهی همراه با جراحی برای برداشتن استخوان عفونی.
• پیگیری: بهبود قطعی معمولاً پس از دست‌کم شش ماه پیگیری بعد از پایان درمان قضاوت می‌شود [۲].

استئومیلیت پای دیابتی چیست؟

استئومیلیت پای دیابتی عفونت استخوان‌های پا در فرد مبتلا به دیابت است. در بیشتر موارد، میکروب از طریق یک زخم باز یا عفونت بافت نرم مجاور به استخوان می‌رسد؛ به همین دلیل اغلب در استخوان‌های انگشتان و جلوی پا، یعنی همان نقاطی که زخم‌های فشاری شایع‌ترند، دیده می‌شود [۱].

عفونت استخوان با عفونت پوست تفاوت مهمی دارد: استخوان خون‌رسانی محدودتری دارد و بافت استخوانی مرده می‌تواند پناهگاه میکروب‌ها شود. به همین دلیل درمان آن معمولاً طولانی‌تر است و گاهی بدون برداشتن بخش عفونی استخوان، به‌طور کامل کنترل نمی‌شود.

چه نشانه‌هایی به عفونت استخوان مشکوک می‌کند؟

استئومیلیت گاهی علائم آشکاری ندارد و فقط به شکل «زخمی که خوب نمی‌شود» خود را نشان می‌دهد. این موارد باید پزشک را به بررسی استخوان سوق دهند:

• زخم عمیق یا بزرگ، به‌ویژه روی برجستگی‌های استخوانی
• دیده شدن یا لمس استخوان در کف زخم
• زخمی که با وجود مراقبت درست و کاهش فشار، طی چند هفته بهبود نمی‌یابد
• انگشت قرمز، متورم و حجیم (که گاهی آن را به سوسیس تشبیه می‌کنند)
• عود مکرر عفونت در یک نقطه
• ترشح مداوم از زخم یا یک مجرای کوچک
• بالا بودن پایدار شاخص‌های التهابی خون

تب در استئومیلیت پای دیابتی شایع نیست و نبود تب، عفونت استخوان را رد نمی‌کند.

استئومیلیت پای دیابتی چگونه تشخیص داده می‌شود؟

هیچ آزمایش منفردی به‌تنهایی کافی نیست. راهنمای IWGDF/IDSA ترکیب چند روش را برای تشخیص پیشنهاد می‌کند [۱][۳].

۱. آزمون تماس با استخوان (Probe-to-bone)

پزشک با یک ابزار فلزی استریل و بی‌نوک، کف زخم را بررسی می‌کند. اگر ابزار به سطح سخت استخوان برسد، احتمال استئومیلیت در زخم عفونی به‌طور قابل‌توجهی بالا می‌رود. این آزمون ساده، سریع و در مطب قابل انجام است.

۲. رادیوگرافی ساده

رادیوگرافی پا معمولاً نخستین تصویربرداری است. باید بدانید که تغییرات استخوانی در رادیوگرافی ممکن است در مراحل اول عفونت دیده نشوند؛ بنابراین رادیوگرافی طبیعی همیشه استئومیلیت را رد نمی‌کند و گاهی تکرار آن پس از چند هفته لازم است.

۳. آزمایش‌های التهابی خون

آزمایش‌هایی مانند ESR (سرعت رسوب گلبول‌های قرمز) و CRP شاخص‌های التهاب‌اند. بالا بودن آن‌ها به تنهایی تشخیصی نیست، اما در کنار یافته‌های بالینی و تصویربرداری کمک‌کننده است و برای پیگیری روند درمان هم استفاده می‌شود [۳].

۴. MRI

وقتی تشخیص با روش‌های اولیه همچنان مبهم است، MRI دقیق‌ترین روش تصویربرداری رایج برای بررسی عفونت استخوان و وسعت آن است [۱].

۵. نمونه‌برداری از استخوان

نمونه‌برداری از استخوان، از طریق پوست یا حین جراحی، هم تشخیص را قطعی‌تر می‌کند و هم مهم‌تر از آن، میکروب عامل را مشخص می‌کند. راهنمای IWGDF/IDSA در شک به استئومیلیت، به‌ویژه وقتی تشخیص یا انتخاب درمان مبهم است، گرفتن نمونه از استخوان را به‌جای بافت نرم پیشنهاد می‌کند [۱][۲].

تشخیص‌های مشابه

برخی مشکلات پای دیابتی ممکن است در تصویربرداری شبیه عفونت استخوان دیده شوند. مهم‌ترین آن‌ها پای شارکو است؛ یک بیماری التهابی و تخریبی استخوان و مفصل در پای دیابتی که عفونی نیست ولی می‌تواند پا را قرمز، گرم و متورم کند. افتراق این دو گاهی به ارزیابی تخصصی و تصویربرداری دقیق نیاز دارد.

درمان عفونت استخوان در پای دیابتی

انتخاب درمان به محل و وسعت عفونت، وجود بافت مرده، خون‌رسانی پا و شرایط کلی بیمار بستگی دارد. دو مسیر اصلی وجود دارد که گاهی با هم ترکیب می‌شوند.

درمان جراحی همراه با آنتی‌بیوتیک

در برخی بیماران، برداشتن بخش عفونی یا مردهٔ استخوان، به‌ویژه وقتی آبسه، بافت مرده گسترده یا استخوان بیرون‌زده وجود دارد، بهترین راه کنترل عفونت است [۲]. وقتی بخش عفونی به‌طور کامل برداشته شود، دورهٔ آنتی‌بیوتیک پس از جراحی می‌تواند کوتاه‌تر باشد.

درمان دارویی بدون جراحی

راهنمای IWGDF/IDSA درمان با آنتی‌بیوتیک بدون جراحی را برای گروه منتخبی از بیماران مناسب می‌داند؛ مثلاً استئومیلیت محدود به جلوی پا، بدون اختلال قابل‌توجه خون‌رسانی و بدون استخوان بیرون‌زده‌ای که نیاز به برداشتن داشته باشد [۲][۳].

مدت درمان آنتی‌بیوتیکی

مدت درمان در استئومیلیت به‌مراتب بیشتر از عفونت‌های پوستی است. به‌طور کلی، راهنمای IWGDF/IDSA برای استئومیلیتی که بدون برداشتن استخوان درمان می‌شود حدود شش هفته و پس از قطع عضو کوچک با کشت مثبت از لبهٔ استخوان باقی‌مانده، حدود سه هفته را پیشنهاد می‌کند [۲][۴].

این اعداد چارچوب کلی راهنماها هستند، نه نسخهٔ یک بیمار مشخص. نوع دارو، راه مصرف (تزریقی یا خوراکی) و مدت دقیق درمان را پزشک بر اساس نتیجهٔ کشت استخوان، روند بهبود و شرایط بیمار تعیین می‌کند.

چرا پیگیری طولانی‌مدت مهم است؟

بهبود ظاهری زخم لزوماً به معنای پاک شدن کامل استخوان از عفونت نیست. راهنمای IWGDF/IDSA پیشنهاد می‌کند «فروکش» استئومیلیت پس از دست‌کم شش ماه پیگیری بعد از پایان آنتی‌بیوتیک قضاوت شود [۲][۴]. در این دوره، توجه به عود زخم، تورم یا ترشح جدید اهمیت دارد.

چرا ارزیابی متخصص عفونی در استئومیلیت اهمیت دارد؟

درمان استئومیلیت پای دیابتی چند ویژگی دارد که آن را از یک عفونت ساده جدا می‌کند:

• انتخاب دارو بر اساس کشت استخوان: درمان طولانی با آنتی‌بیوتیک نامناسب، هم کم‌اثر است و هم عوارض و مقاومت میکروبی را افزایش می‌دهد.
• پایش عوارض دارویی: درمان چندهفته‌ای، به‌ویژه در بیماران دیابتی با مشکلات کلیوی، به پیگیری آزمایش‌ها نیاز دارد.
• تصمیم‌گیری مشترک با جراح: اینکه درمان دارویی کافی است یا جراحی لازم است، تصمیمی تیمی است.
• مدیریت عود یا عدم پاسخ: بررسی اینکه آیا عفونت به‌دلیل بافت مردهٔ باقی‌مانده، میکروب مقاوم یا اختلال خون‌رسانی ادامه یافته است.

بیماری‌های عفونی استخوان و مفاصل، از جمله استئومیلیت، از حوزه‌های عفونت‌های شدید و پیچیده در مطب نیز هستند.

علائمی که نیاز به مراجعهٔ فوری دارند

در فردی که تحت درمان یا پیگیری عفونت استخوان پاست، این علائم نباید تا ویزیت بعدی منتظر بمانند:

• تب و لرز یا احساس بیماری شدید
• قرمزی و تورمی که به‌سرعت به سمت مچ یا ساق گسترش می‌یابد
• تیره یا سیاه شدن انگشت یا پوست پا
• درد ناگهانی و شدید، یا سرد و رنگ‌پریده شدن پا
• ترشح زیاد و بدبو یا باز شدن مجدد زخم جراحی
• بالا رفتن شدید و بی‌دلیل قند خون

جمع‌بندی

استئومیلیت پای دیابتی اغلب بی‌صدا پیش می‌رود و مهم‌ترین سرنخ آن، زخمی است که خوب نمی‌شود یا به استخوان رسیده است. تشخیص آن به ترکیبی از معاینه، رادیوگرافی، آزمایش و در صورت نیاز MRI و نمونه‌برداری از استخوان نیاز دارد. درمان طولانی‌تر از عفونت‌های پوستی است و گاهی جراحی را هم شامل می‌شود؛ پیگیری پس از درمان هم بخشی از خود درمان است. برای آشنایی با مرحلهٔ پیش از درگیری استخوان، مقالهٔ عفونت پای دیابتی را بخوانید.