عفونت پای دیابتی؛ شدت عفونت چگونه تعیین می‌شود و درمان شامل چیست؟

وقتی زخم پای یک فرد دیابتی قرمز، متورم، دردناک یا چرکی می‌شود، دیگر فقط با یک زخم سروکار نداریم؛ با عفونت پای دیابتی روبه‌رو هستیم. این عفونت ممکن است در پوست محدود بماند یا به تاندون، مفصل و استخوان برسد، و تصمیم‌های درمانی، از نوع آنتی‌بیوتیک تا لزوم بستری یا جراحی، به همین «شدت» بستگی دارد.

اگر با مفهوم زخم دیابتی و علت ایجاد آن آشنا نیستید، ابتدا مقالهٔ زخم دیابتی چیست؟ را بخوانید. در این مقاله، بر خود عفونت تمرکز می‌کنیم: چگونه تشخیص داده می‌شود، شدت آن چگونه تعیین می‌شود و درمان آن از چه اجزایی تشکیل شده است. این مطلب بر پایهٔ راهنمای مشترک بین‌المللی IWGDF/IDSA (۲۰۲۳) تهیه و توسط دکتر مجتبی هدایت یعقوبی، متخصص بیماری‌های عفونی و گرمسیری، بازبینی شده است.

پاسخ کوتاه

• تشخیص عفونت پای دیابتی بالینی است: یعنی بر اساس علائمی مثل قرمزی، تورم، گرمی، درد یا حساسیت و ترشح چرکی، نه فقط جواب کشت [۱].
• شدت عفونت از خفیف تا شدید درجه‌بندی می‌شود و مسیر درمان را تعیین می‌کند [۱].
• زخم دیابتی بدون علائم عفونت نباید صرفاً برای پیشگیری آنتی‌بیوتیک بگیرد [۱].
• درمان چندجانبه است: درمان ضدمیکروبی مناسب، برداشتن بافت مرده، کاهش فشار روی زخم، بررسی خون‌رسانی و کنترل قند خون.
• عفونت شدید یا سریع‌الپیشرفت به ارزیابی فوری و اغلب بستری نیاز دارد.

عفونت پای دیابتی چیست؟

عفونت پای دیابتی به عفونت بافت‌های نرم یا استخوان پا در فرد مبتلا به دیابت گفته می‌شود که معمولاً از یک زخم، ترک پوستی یا آسیب کوچک شروع می‌شود. آسیب عصب (نوروپاتی) باعث می‌شود زخم دیر دیده شود و اختلال خون‌رسانی، رسیدن سلول‌های دفاعی و دارو به محل را دشوارتر می‌کند. به همین دلیل عفونتی که در فرد غیردیابتی ممکن است ساده باشد، در پای دیابتی می‌تواند سریع‌تر پیشرفت کند [۱].

چرا علائم عفونت در پای دیابتی گاهی گمراه‌کننده‌اند؟

در پای دیابتی چند عامل باعث می‌شوند عفونت کمتر از شدت واقعی‌اش به چشم بیاید:

• کاهش حس درد: بیمار ممکن است با وجود عفونت عمقی درد زیادی احساس نکند.
• اختلال خون‌رسانی: قرمزی و گرمی، که نشانهٔ رسیدن خون به محل التهاب‌اند، ممکن است کمتر دیده شوند.
• نبود تب: بسیاری از بیماران حتی در عفونت‌های متوسط تب ندارند.

برای همین، نشانه‌های غیرمستقیم اهمیت پیدا می‌کنند: بوی نامطبوع، تغییر رنگ بافت ته زخم، بزرگ شدن زخم، بالا رفتن بی‌دلیل قند خون در بیماری که قبلاً قندش کنترل بود، یا زخمی که با وجود مراقبت مناسب بهتر نمی‌شود.

زخم «آلوده» با زخم «عفونی» چه فرقی دارد؟

سطح تقریباً هر زخم دیابتی میکروب دارد. این حالت که به آن «کلونیزاسیون» می‌گویند، به خودی خود عفونت نیست. عفونت زمانی مطرح می‌شود که بدن به حضور میکروب واکنش التهابی نشان دهد.

راهنمای IWGDF/IDSA تشخیص عفونت را بر پایهٔ وجود دست‌کم دو مورد از این علائم قرار می‌دهد [۱]:

• تورم یا سفتی موضعی
• قرمزی در اطراف زخم
• حساسیت یا درد موضعی
• گرمی موضعی
• ترشح چرکی

به همین دلیل، گرفتن سواب از سطح زخمی که علائم عفونت ندارد و درمان بر اساس جواب آن، توصیه نمی‌شود.

شدت عفونت پای دیابتی چگونه تعیین می‌شود؟

پزشک پس از معاینه، عفونت را در یکی از این سطوح قرار می‌دهد. جدول زیر خلاصه‌ای ساده‌شده از طبقه‌بندی IWGDF/IDSA است [۱]:

اگر عفونت استخوان (استئومیلیت) هم وجود داشته باشد، در این طبقه‌بندی جداگانه مشخص می‌شود. دربارهٔ آن در مقالهٔ عفونت استخوان در پای دیابتی توضیح داده‌ایم.

این درجه‌بندی ابزار تصمیم‌گیری پزشک است و تشخیص آن با خود بیمار نیست. هدف از آوردن آن اینجا این است که بدانید چرا دو زخم که در نگاه اول شبیه‌اند، ممکن است درمان‌های کاملاً متفاوتی داشته باشند.

پزشک چه بررسی‌هایی انجام می‌دهد؟

معاینهٔ زخم و پا

• اندازه و عمق زخم و وجود بافت مرده
• وسعت قرمزی و تورم
• بررسی تماس با استخوان در کف زخم، با یک ابزار استریل (آزمون probe-to-bone)
• بررسی حس پا و نبض‌های پا برای ارزیابی خون‌رسانی [۱]

نمونه‌برداری برای کشت

در زخم عفونی، نمونهٔ مناسب برای کشت بافتی است که پس از تمیز کردن زخم از عمق آن گرفته می‌شود، نه سواب سطحی [۱]. جواب کشت کمک می‌کند در صورت نیاز، درمان آنتی‌بیوتیکی هدفمندتر شود و از داروهای وسیع‌الطیف غیرضروری پرهیز شود.

آزمایش خون و تصویربرداری

• آزمایش‌های التهابی (مثل ESR و CRP)، قند خون و عملکرد کلیه
• رادیوگرافی ساده برای بررسی استخوان، جسم خارجی یا گاز در بافت
• در صورت ابهام دربارهٔ درگیری استخوان یا آبسه عمقی، MRI [۱]
• در صورت شک به کاهش خون‌رسانی، بررسی‌های عروقی و ارجاع به جراح عروق

اصول درمان عفونت پای دیابتی

درمان موفق تقریباً هیچ‌وقت فقط یک دارو نیست. اجزای اصلی آن عبارت‌اند از:

۱. درمان ضدمیکروبی متناسب با شدت

• نوع آنتی‌بیوتیک، راه مصرف (خوراکی یا تزریقی) و مدت آن بر اساس شدت عفونت، بافت درگیر، سابقهٔ مصرف آنتی‌بیوتیک و در صورت وجود، نتیجهٔ کشت تعیین می‌شود.
• در عفونت‌های پوست و بافت نرم، راهنمای IWGDF/IDSA به‌طور کلی دورهٔ درمانی حدود یک تا دو هفته را پیشنهاد می‌کند که بسته به پاسخ بیمار ممکن است تغییر کند [۱][۲].
• درمان عفونت استخوان معمولاً طولانی‌تر است.

تعیین دقیق دارو و مدت درمان برای هر بیمار، تصمیمی پزشکی است و نباید بر اساس تجربهٔ بیمار دیگر یا نسخهٔ قبلی انجام شود. مصرف ناقص یا نابه‌جای آنتی‌بیوتیک می‌تواند به مقاومت آنتی‌بیوتیکی منجر شود.

۲. برداشتن بافت مرده و تخلیهٔ چرک

بافت مرده و چرک محبوس، محیطی هستند که آنتی‌بیوتیک به‌خوبی به آن نمی‌رسد. دبریدمان (برداشتن بافت مرده) و در صورت وجود آبسه، تخلیهٔ آن، بخش مهمی از درمان است. در عفونت‌های متوسط و شدید، گاهی جراحی فوری لازم است [۱].

۳. کاهش فشار روی زخم

زخمی که وزن بدن مدام روی آن می‌افتد، حتی با بهترین آنتی‌بیوتیک هم به‌سختی بهبود می‌یابد. کفش یا وسایل مخصوص، گچ یا محدود کردن راه رفتن روی پای درگیر، بخشی از درمان است.

۴. بررسی و اصلاح خون‌رسانی

اگر خون‌رسانی پا کافی نباشد، هم ترمیم زخم و هم رسیدن دارو به محل عفونت مختل می‌شود. در این بیماران همکاری با جراح عروق اهمیت زیادی دارد.

۵. کنترل قند خون و بیماری‌های همراه

قند خون بالا هم ترمیم را کند می‌کند و هم عملکرد سلول‌های دفاعی را مختل می‌کند. همکاری با پزشک معالج دیابت در دورهٔ عفونت ضروری است.

درمان‌هایی که برای عفونت به‌تنهایی کافی نیستند

راهنمای IWGDF/IDSA استفاده از برخی روش‌ها، از جمله اکسیژن‌درمانی پرفشار (هایپرباریک)، را به‌عنوان درمان اختصاصی عفونت پای دیابتی توصیه نکرده است [۱]. این به معنای بی‌فایده بودن هر روش کمکی در ترمیم زخم نیست، اما جایگزین درمان استاندارد عفونت هم نیست.

چه زمانی بستری لازم می‌شود؟

تصمیم به بستری با پزشک است، اما این شرایط معمولاً به بستری یا دست‌کم ارزیابی اورژانسی منجر می‌شوند:

• عفونت شدید همراه با تب، لرز یا علائم درگیری کل بدن
• قرمزی و تورمی که به‌سرعت گسترش می‌یابد
• تیره یا سیاه شدن پوست یا انگشت (احتمال قانقاریا یا گانگرن)
• احساس قرچ‌قرچ زیر پوست یا شواهد گاز در رادیوگرافی
• آبسه عمقی یا نیاز به جراحی فوری
• اختلال شدید خون‌رسانی پا
• ناتوانی بیمار در مراقبت از زخم یا مصرف دارو در منزل
• عدم پاسخ به درمان سرپایی

نقش متخصص بیماری‌های عفونی

راهنماهای بین‌المللی توصیه می‌کنند بیماران مبتلا به عفونت پای دیابتی، به‌ویژه موارد متوسط و شدید، توسط تیمی چندتخصصی مدیریت شوند که ترجیحاً متخصص بیماری‌های عفونی یا میکروب‌شناسی بالینی هم در آن حضور دارد [۱]. نقش متخصص عفونی در این تیم معمولاً شامل این موارد است:

• تعیین شدت عفونت و تصمیم‌گیری دربارهٔ نیاز یا عدم نیاز به آنتی‌بیوتیک
• انتخاب و اصلاح درمان بر اساس کشت و الگوی مقاومت
• بررسی احتمال عفونت استخوان و برنامه‌ریزی درمان طولانی‌مدت
• پایش عوارض دارویی، به‌ویژه در بیماران با مشکلات کلیوی
• هماهنگی با جراح، جراح عروق و پزشک معالج دیابت

جمع‌بندی

عفونت پای دیابتی یک طیف است: از عفونت سطحی که با درمان سرپایی کنترل می‌شود تا عفونت عمقی و شدید که به بستری و جراحی نیاز دارد. تشخیص آن بالینی است، شدتش مسیر درمان را تعیین می‌کند و درمانش فقط آنتی‌بیوتیک نیست. تشخیص زودهنگام و مدیریت هماهنگ تیم درمانی، مهم‌ترین عوامل در حفظ پا هستند.